PENYULIT, KELAINAN, DAN KOMPLIKASI MASA PERSALINAN
(BAB VII)

BAB VII

PENYULIT, KELAINAN, DAN KOMPLIKASI MASA PERSALINAN

 

7.1. PADA PERSALINAN KALA I DAN II

7.1.1.  KELAINAN PRESENTASI DAN POSISI

1)   PRESENTASI PUNCAK KEPALA

Adalah apabila derajat defleksnya ringan, sehingga UUB merupakan bagian terendah. U,mumnya bersifat sementara kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala.

Mekanismen persalinan sama dengan Posisi Oksipitalis Posterior Persisten (POPP), perbedaanya: pada persentasi puncak kepala tdak terjadi fleksi keala yang maksimal, sedangkan puncak kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia fronto-oksipitalis dengan titik perputaran yang berada dibawah simfisis adalah glabela.

2)   PRESENTASI MUKA

Adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap kebawah.

Primer bila terjadi sejak kehamilan, sekunder bila terjadi pada proses persalinan.

 

DIAGNOSIS

  1. Tubuh janin dalam keadaa n fleksi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba punggung.
  2. Bagian kepala menonjol yaitu belakang kepala berada disebelah yang berlawanan dengan letak dada.
  3. Di daerah itu juga dapat diraba bagian – bagian kecil janin dan djj lebih jelas.
  4. Periksa dalam meraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita.

 

 

ETIOLOGI

Penyebab keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi keala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.

  1. Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.
  2. Multiparitas, perut gantung.
  3. Anensefalus, tumor leher bagian depan.

 

PENATALAKSANAAN

  1. Pada persalinan cek adanya CPD atau tidak.
  2. Bila tidak ada CPD, dagu di depan: persalinan spontan.
  3. Bila dagu dibelkakang: beri kesempatan dagu memutar ke depan dengan memasukan 1 tangan kedalam vagina.
  4. Keadaan tertentu dicoba merubah menjadi presentasi belakang kepala dengan memasukan tangan kedalam vaginam kemudian memutar muka pada daerah mulut dan dagu ketas. Bila gagal coba perasat Thorn.
  5. Indikasi ekstraksi cunam: bila dagu di depan.
  6. Indikasi SC pada: posisi mento posterior persisten, kesulitan panggul dan kesulitan tirunnya kepala dalam rongga panggul.

 

3)   POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN

Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui PAP dengan sutura sagitalis melintang/ miring, sehingga ubun – ubun kecil dapat berada dikiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang/ kanan belakang. Dalam keadaan fleksi bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah oksiput. Oksiput akan memutar kedepan karena dasar panggul dan muculus levator aninya membentuk ruangan yang lebih sesuai oksiput. Keadaan UUK dibelakang dianggap <10% UUk yang tidak berputar kedepan/ tetp dibelakang disebut oksiput posterior persisten.

 

 

ETIOLOGI

  1. Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter tranversa. Panggul anthopoid.
  2. Segmen depan menyempit, contoh: panggul android.
  3. Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara.
  4. Kepala janin yang kecil dan bulat.

PENATALAKSANAAN

  1. Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir spontan pervaginam.
  2. Tindakan baru dilakukan jika kala II terlalu lama/ ada tanda – tanda bahaya terhadap janin.
  3. Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau ekstensi dari episiotomy.
  4. Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban.
  5. Bila posisi kepala> 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC.
  6. Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin drip.
  7. Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah ada obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip.
  8. Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka ekstraksi atau forceps.
  9. Bila ada tanda obstruksi/ gawat janin maka SC.

 

7.1.2. DISTOSIA KARENA KELAINAN HIS

1)   INERSIA UTERI HIPOTONIK

Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah/ tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Disii keukatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang, misalnya: akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada pederita dengan keadaan emosi kurang baik.

 

MACAM – MACAM

  1. Inersia uteri primer

Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat (kelemahan is yang timbul sejak dari permulaan persalinan), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.

  1. Inersia uteri sekunder

Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada permulaan selanjutnya terdapat gangguan atau kelainan.

 

PENATALKSAAN

  1. Keadaan  umum penderita harus segera diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperbaiki.
  2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan – kemungkinan yang ada.
  3. Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala/ bokong bila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat dapat dilakukan persalinan spontan, teapi bila tidak berhasil maka akan dilakukan section caesarea.

 

2)   INERSIA UTERI HIPERTONIK

Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.

 

 

ETIOLOGI

Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini, antara lain: rangsangan pada uterus, misalnya: pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama disertai infeksi, dan sebagainya.

 

PENATALAKSANAAN

Dilakukan pengobatan simptomatis untuk mengurangi tous otot, nyeri dan mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan section caesarea.

 

3)   HIS YANG TIDAK TERKOORDINASI

Sifat his yang berubah – ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antar kontraksi dan bagian – bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian tengah tidak, sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang mengakibatkan persalinan tidak maju.

 

PENATALAKSANAAN

  1. Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot: berikan obat – obatan anti sakit dan penenang (sedative dan analgetika) seperti morfin, peidin dan valium.
  2. Apabila persalinan berlangsung lama dan berlarut – larut, selesaikanlah partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forceps atau section caesarea.

 

 

 

 

 

7.1.3.  DISTOSIA KARENA KELAINAN ALAT KANDUNGAN

1)   VULVA

Kelainan yang bisa menyebabkan kelainan vulva adalah oedema vulva, stenosis vulva, kelainan bawaan, varises, hematoma, peradangan, kondiloma kauminta dan fistula.

  1. a.    Oedema vulva

Bisa timbul pada waktu hamil, biasanya sebagai gejala preeclampsia akan tetapi dapat pula mempunyai sebab lain misalnya gangguan gizi. Pada persalinan lama dengan penderita dibiarkan mengejan terus, dapat pula timbul oedema pada vulva. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran pervaginam.

  1. b.   Stenosis vulva

Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus – ulkus yang sembuh dengan parut – parut yang dapat menimbulkan kesulitan. Walaupun pada umumnya dapat diatasi dengan mengadakan episiotomy, yang cukup luas. Kelaian congenital pada vulva yang menutup sama sekali hingga hanya orifisium uretra eksternum yang tampak dapat pula terjadi. Penanganan ini ialah mengadakan sayatan median secukupnya untuk melahirkan kepala.

  1. c.    Kelainan bawaan

Atresia vulva dalam bentuk atresia himenalis yang menyebabkan hematokolpos, hematimetra dan atresia vagina dapat menghalangi konsepsi.

  1. d.   Varises

Wanita hamil sering mengeluh melebarnya pembuluh darah di tungkai, vagina, vulva dan wasir. Serta dapat menghilang setelah kelahiran. Hal ini karena reaksi system vena pembuluh darah seperti otot – otot ditempat lain melemah akibat hormone estroid.

Bahaya varises dalam kehamilan dan persalinan adalah bila pecah dapat mengakibatkan fatal dan dapat pula terjadi emboli udara. Varises yang pecah harus di jahit baik dalam kehamilan maupun setelah lahir.

  1. e.    Hematoma

Pembuluh darah pecah sehingga hematoma di jaringan ikat yang renggang di vulva, sekitar vagina atau ligamentum latum. Hematoma vulva dapat juga terjadi karena trauma misalnya jatuh terduduk pada tempat yang keras atau koitus kasar, bila hematoma kecil resorbsi sendiri, bila besar harus insisi dan bekuan darah harus dikeluarkan.

  1. f.     peradangan

peradangan vulva sering bersamaan dengan peradangan vagina dan dapat terjadi akibat infeksi spesifik, seperti sifilis, gonorrhea, trikomoniasis.

  1. g.    Kondiloma akuminta

Merupakan pertumbuhan pada kulit selaput lender yang menyerupai jengger ayam jago. Berlainan dengan kondiloma latum permukaan kasar papiler, tonjolan lebih tinggi, warnanya lebih gelap. Sebaiknya diobati sebelum bersalin. Banyak penulis menganjurkan insisi dengan elektrocauter atau dengan tingtura podofilin. Kemungkinan residiv selalu ada penyebab rangsangan tidak berantas lebih dahulu atau penyakit primernya kambuh.

  1. h.   Fistula

Fistula vesikovaginal atau fistula rektovaginal biasanya terjadi pada waktu bersalin sebagai tindakan operatif maupun akibat nekrosis tekanan. Tekanan lama antara kepala dan tulang panggul gangguan sirkulasi sehingga terjadi kematian jaringan lokal dalam 5-10 hari lepas dan terjadi lubang. Akibatnya terjadi inkontinensia alvi. Fistula kecil yang tidak disertai infeksi dapat sembuh dengan sendirinya. Fistula yang sudah tertutup merupakan kontra indikasi pervaginam.

 

 

 

 

 

2)   VAGINA

Kelianan yang dapat menyebabkan distosia adalah:

  1. a.    Kelainan vagina

Pada aplasia vagina tidak ada vagina dan ditempatnya introitus vagina dan terdapat cekungan yang agak dangkal atau yang agak dalam. Terapi terdiri atas pembuatan vagina  baru beberapa metode sudah dikembangkan untuk keprluan itu, operasi ini sebaiknya dilakukan pada saat wanita bersangkutan akan menikah. Dengan demikian vagina dapat digunakan dan dapat dicegah bahwa vagina buatan dapat menyempit. Pada atresia vagia terdapat gangguan dalam kanalisasi sehingga terdapat satu septum yang horizontal, bila penutupan vagina ini menyeluruh, menstruasi timbul namun darahnya tidak keluar, namun bila penutupan vagina tidak menyeluruh tidak akan timbul kesulitan kecuali mungkin pada partus kala II.

  1. b.   Stenosis vagina congenital

Jarang terdapat, lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap pada bagian kanan atau bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun lahirnya janin.

Septum tidak lengkap kadang – kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong dahulu. Stenosis dapat terjadi karena parut – parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap laku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin perlu ditimbangkan section caesarea.

  1. c.    Tumor vagina

Dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam, adanya tumor vagina dapat juga menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung terlampau banyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung secara pervaginam atau diselesaikan dengan section caesarea.

  1. d.   Kista vagina

Kista vagina berasal dari duktus gartner atau duktus muller, letak lateral dalam vagina bagian proksimal, ditengah, distal dibawah orifisum uretra eksternal. Bila kecil dan tidak ada keluhan dibiarkan tetapi bila besar dilakukan pembedahan. Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan setetlah lahir.

 

3)   UTERUS

Kelainan yang penting berhubungan dengan persalinan adalah distosia servikalis.

Karena disfungtional uterine action atau karena parut pada serviks uteri. Kala I serviks uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi sehingga merupakan lembaran kertas dibawah kepala janin. Diagnosis dibuat dengan menemukan luang kecil yakni ostium uteri eksternum ditengah – tengah lapisan tipis atau disebut dengan konglutinasio orifisii eksterni bila ujung, dimasukan ke orifisum ini biasanya serviks yang kaku pada primitua sebagai akibat infeksi atau operasi.

 

7.1.4.  DISTOSIA KARENA KELAINAN JANIN

1)   BAYI BESAR (MAKROSOMIA)

PENGERTIAN

Makrosomia adalah bayi yang berat badannya pada saat lahir lebih dari 4000 gram. Berat neonates pada umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%.

 

 

ETIOLOGI

  1. Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari bu hamil yang menderita diabetes selama kehamilan.
  2. Terjadi obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi giant).
  3. Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran bayi besar.

 

TANDA DAN GEJALA

  1. Berat badan lebih dari 4000 gram pada saat lahir
  2. Wajah menggembung, pletoris (wajah tomat)
  3. Besar untuk usia gestasi
  4. Riwayat intrauterus dari ibu yang diabetes dan ibu yang polihidramnion

 

PENATALAKSANAAN

Jika dijumpai diagnosis makrosomia maka bidan harus segera membuat rencana asuhan atau perawatan untuk segera diimplementasikan, tindakan tersebut adalah merujuk pasien. Alasan dilakukan rujukan adalah untuk mengantisipasi adanya masalah – masalah pada janin dan juga ibunya.

Masalah potensial yang akan dialami adalah:

  1. Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya, perdarahan intracranial.
  2. Distosia bahu.
  3. Rupture uteri.
  4. Robekan perineum.
  5. Fraktur anggota gerak.

 

 

 

 

2)   HIDROSEFALUS

PENGERTIAN

Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatnkan bertambahnya cairan serebrospinal dnegan atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya antara 500 – 1500 ml akan tetapi kadang – kadang dapat mencapai 5 liter.

Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara absobsi dan produksi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat dari penyakit atau kerusakan otak. Adanya kelainan – kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura dan ubun _ ubun.

 

ETIOLOGI

  1. Kelainan bawaan (congenital)

-     Stenosis akuaduktus sylvii.

-     Spna bifida dan cranium bifida

-     Sindrom Dandy-Walker

-     Kista araknoid dan anomaly pembuluh darah

  1. Infeksi

Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. Secara patologis terlihat penebalan jaringan piamater dan araknoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Penyebab infeksi lain adalah toxoplasmosis.

  1. Neoplasma

Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang data terjadi disetiap tempat aliran CSS. Pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV atau akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glikoma yang berasal dari cerebrum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.

  1. Perdarahan

Perdarah sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkna fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selian penyumbatan yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri.

            DIAGNOSIS

  1. Saat palpasi teraba ukuran kepala yang besar dan kepala tidak masuk pintu atas panggul.
  2. Pada pemeriksaan dalam terdapat kepala dengan sutura yang dalam dan ubun – ubun yang luas, serta tulang kepal terasa tipis seperti menekan bola pingpong.
  3. Ditemukan bayangan tengkorak yang besar sekali pada pemeriksaan rontgen.
  4. Pada pemeriksaan USG tampak kepala yang besar dengan ukuran diameter biparietalis yang lebar.

 

PENATALAKSANAAN

  1. Pada pembukaan 3-4 cm lakukan tindakan pungsi sisterna untuk mengecilkan kepala janin. Punsi dilakukan dengan mengguakan jarum pungsi spinal yang besar, kemudia cairan dilkeluarkan sebanyak mungkin dari ventrikel.
  2. After coming head akan terjadi pada letak sungsang. Lakukan perforasi dari foramen ovale untuk mengeluarkan cairan, agar kepala janin dapat lahir pervaginam.

 

3)   ANENSEFALUS

PENGERTIAN

Anensefalus adalah suatu keadaan dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk. Anensefalus merupakan suatu kelainan tabung syaraf (suau kelainan yang terjadi pada awal perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan pembentuk otak dan korda spinalis).

 

ETIOLOGI

Anensefalus terjadi jika tabung syaraf sebelah atas gagal menutup, tatapi penyebab yang pasti tidak dketahui. Penelitian menunjukan kemungkinan anensefalus berhubungan dengan racun dilingkungan juga kadr asam folat yang rendah dalam darah. Anensefalus ditemukan pada 3,6-4,6 dari 10.000 bayi baru lahir.

Faktor resiko terjadinya anensefalus adalah:

  1. Riwayat anensefalus pada kehamilan sebelumnya
  2. Kadar asam folat yang rendah

 

TANDA DAN GEJALA

  1. Pada ibu: polihidramnion (cairan ketuban didalam rahim terlalu banyak)
  2. Pada bayi:

-     Tidak memiliki tulang tengkorak

-     Tidak memiliki otak (hemisfer serebri dan serebelum)

-     Kelaina pada gambaran wajah

-     Kelainan jantung

 

PENATALAKSANAAN

  1. Anjurkan pada setiap wanita usia subur yang telah menikah untuk mengkonsumsi multivitamin yang mengandung 400 mcg asam folat setap harinya.
  2. Pada ibu denga riwayat anensefalus anjurkan untuk mengkonsumsi asam folatyang lebih tingi yaitu 4 mg saat sebelum hamil dan selama kehamilannya.
  3. Lakukan asuha antenatal secara teratur.
  4. Bayi yang menderita anensefalus tidak akan bertahan mereka lahir dalam keadaan meninggal atau akan meninggal dalam waktu beberapa hari setelah lahir.

 

4)   JANIN KEMBAR SIAM

PENGERTIAN

Kembar siam adalah keadaan anak kembar yang tubuh keduanya bersatu. Hal ini terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal berpisah secara sempurna. Kemunculan kasus kembar siam diperkirakan adalah satu dalam 200.000 kelahiran. Yang bisa bertahan hidup antara  5% dan 25 % dan kebanyakan (75%) berjenis kelamin perempuan.

 

ETIOLOGI

Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar. Selain faktor genetik oabt penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna juga diduga dapat memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya jika indung telur bisa memproduksi sel telur dan diberi oba penyubur maka sel elur yang matang pada saat bersamaan bisa banyak bahkan sampai lima dan enam.

 

PENATALAKSANAAN

Jika pada saat pemeriksaan kehamilan sudah ditegakan janin kembar siam, tidakan yang lebih aman adalah melakukan section caesarea.

 

5)   GAWAT JANIN

PENGERTIAN

Gawat janin adalah keadaan/ reaksi ketika janin tidak memperoleh oksigen yang cukup.

DIAGNOSIS

  1. Djj abnormal

-     Djj lambat (kurang dari 100x/ menit) saat tidak ada his, menunjukan adanya gawat janin.

-     Djj cepat (lebih dari 180x/ menit) yang disertai takikardi ibu bisa karena ibu demam, efek obat, hipertensi atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin yang cepat sebaiknya dianggap sebagai tanda gawat janin.

  1. Air ketuban berwarna hijau/ sedikit

 

PENATALAKSANAAN

  1. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat – obatan) mulailah penanganan yang sesuai.
  2. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontaksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin:

-     Jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasenta.

-     Jika terdapat tanda – tanda infeksi (demam, secret vagina berbau tajam) berikan antibiotika.

-     Jika tali pusat terletak dibawah bagian bawah janin atau dalam vagina, lakukan penangnan prolaps tali pusat.

  1. Jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdapat tanda – tanda lain gawat janin ( emkonium kental pada cairan amnion), rencanakan persalinan:

-     Jika serviks telah berdilatasi dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 diatas simfisi pubis lekukan persalinan dengan ekstraksi vakum atau forceps.

-     Jika serviks tidak berdilatasi penuh dan kepala janin berada lebih dari 1/5 diatas simfisi pubis, lakukan persalinan dengan section caesarea.

 

7.1.5. DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR

1)   KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL (PAP)

  1. Pintu atas panggul dinyatakan sempit apabila:

-     Diameter antero-posterior terpendek <10 cm.

-     Diameter transversal terbesar <12 cm.

-     Perkiraan diameter antero-posterior PAP dilakukan melalui pengukuran Conjugata diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1,5 cm, sehingga kesempitan PAP sering ditegakan bila ukuran conjugate diagonalis <11,5 cm.

  1. Kehamilan aterm: ukuran rata – rata biparietal (BPD) 9,5 – 9,8 cm. kepala janin normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter antero posterior pintu atas panggul <10 cm.
  2. Kesempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
  3. Pada ibu dengan kesempitan panggul angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus tali pusat meningkat 5-6 kali lipat
  4. Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas pintu atas panggul semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini (KPD) pada kasus kesempitan Pintu Atas Panggul.

 

2)   KESEMPITAN BIDANG TENGAH PELVIS

  1. Kesempatan bidang tengah panggul tidak dapat dinyataka secara tegas seperti kesempitan PAP, namun kejadian ini lebih sering terjadi diabnding kesempitan PAP.
  2. Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep transverse arrest” (letak malang melintang rendah) pada perjalanan persalinan dengan posisi occipitalis posterior (sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul).
  3. Bidang Obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadika dan mencapai sacrum di dekat pertemuan antara vertebra sacralis 4-5.

 

 

 

3)   KESEMPITAN PBP

  1. PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa diameter intertuberus) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
  2. Berkurangnya diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konsekuensi pada persalinan terjadi robekan perineum yang luas.
  3. Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa kesempitan PBP hamper selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.

 

7.2. PADA PERSALINAN KALA III DAN IV

7.2.1.  PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER

Perdarahan pasca persalianan adalah kahilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Ada beberapa kemungkinan penyebab yaitu:

  1. Atonia uteri
  2. Perlukaan jalan lahir
  3. Retensio plasenta
  4. Tertinggalnya sebgian plasenta di dalam uterus
  5. Kelainan proses pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia
  6. Penatalaksanaan kala III yang salah

 

7.2.2.  ATONIA UTERI

PENGERTIAN

Atonia ueteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi post partum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini.

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

ETIOLOGI

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang), seperti:

  1. Regangan rahim berlebihan, seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion atau paritas tinggi.
  2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
  3. Meltipara dengan jarak kelahiran yang pendek.
  4. Partus lama / partus terlantar
  5. Malnutrisi
  6. Penanganan yang salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya: plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
  7. Adanya mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.

PENATALAKSANAAN

  1. Masase fundus uteri segera setelah lahirnay plasenta (maksimal 15 detik)
  2. Pastikan bahwa kantung kemih kosong
  3. Lakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit. Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang miometrium untuk berkontraksi.
  4. Anjurkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna.
  5. Keluarkan tangan perlahan – lahan.
  6. Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan bila hipertensi).
  7. Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus.
  8. Pasang infuse menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc ringer laktat +20 unit oksitosin
  9. Ulangi kompresi bimanual interna (KBI) yang digunakan bersama ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi.
  10. Dampingi ibu ketempat rujukan. Teruskan melakukan KBi. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka dinding uterus dan merangsang miometrium untuk berkontraksi.
  11. Lanjutkan infuse ringer laktat +20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan dengan laju 500 ml/ jam hingga tiba ditempat rujukan. Ringer laktat kan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan.

 

7.2.3.   RETENSIO PLASENTA

PENGERTIAN

Retensio plasenta adalah lepas plasenta tidak bersamaan sehingga masih melekat pada tempat implantasi, menyebabkan retraksi dan kontraksi otot uterus sehingga sebagian pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.

ETIOLOGI

  1. Faktor maternal: gravida tua dan multiparitas.
  2. Faktor uterus: bekas section caesarea, bekas pembedahan uterus, tidak efektifnya kotraksi uterus, bekas kuretase uterus, bekas pengeluaran manual plasenta, dan sebagainya.
  3. Faktor plasenta: plasenta previa, implantasi corneal, plasenta akreta dan kelainan bentuk plasenta.

KLASIFIKASI

  1. Plasenta adhesiva: plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
  2. Plasenta akreta: vili korialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa.
  3. Plasenta inkreta: vili korialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.
  4. Plasenta perkreta: vili korialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim.
  5. Plasenta inkarserata: tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

PENATALAKSANAAN

Apabila plasenta belum lahir ½-1 jam setelah bayi lahir terlebih lagi apabila disertai perdarahan lakukan plasenta manual.

 

7.2.4.   EMBOLI AIR KETUBAN

PENGERTIAN

Emboli air ketuban adalah masuknya air ketuban beserta komponennya kedalam sirkulasi darah ibu. Yang dimaksud komponen disini adalah unsure – unsur yang terdapat di air ketuban seperti lapisan kulit janin yang terlepas, rambut janin, lapisan lemak janin dan cairan kental.

ETIOLOGI

Belum jelas diketahui secara pasti.

 

FAKTOR RESIKO

  1. Multipara
  2. Solusio plasenta
  3. IUFD
  4. Partus presipitatus
  5. Suction curettage
  6. Terminasi kehamilan
  7. Trauma abdomen
  8. Versi luar
  9. Amniosentesis

 

 

 

 

GAMBARAN KLINIK

  1. Umumnya terjadi secara mendadak
  2. Pasien hamil tiba – tiba mengalami kolaps
  3. Menjelang akhir persalinan pasien batuk – batuk, sesak terengah – engah, dan kadan cardiac arrest.

PENATALAKSANAAN

  1. Penatalaksanaan primer bersifat suportif dan dberikan secara agresif
  2. Terapi awal adalah memperbaiki cardiac output dan mengatasi DIC
  3. Bila anak belum lahir, lakukan section caesarea dengan catatan dilakukan setelah keadaan umum ibu stabil.
  4. X-Ray torax memperlihatkan adanya edema paru dan bertambahnya ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan.
  5. Pemeriksaan laboratorium: asidosis metabolic (penurunan PaO2 dan PaCO2)
  6. Terapi tambahan:

-     Resusitas cairan

-     Infuse dopamine untuk memperbaiki cardiac output

-     Adrenalin untuk mengatasi anafilaksis

-     Terapi DIC dengan fresh frozen plasma

-     Terapi perdarahan pasca persalinan dengan oksitosin

-     Segera rawat di ICU

 

7.2.5.   ROBEKAN JALAN LAHIR

Trauma jalan lahir perlu mendapatkan perhatian khusus, karena dapat menyebabkan:

  1. Disfungsional organ bagian luar sampai alat reproduksi vital
  2. Sebagai sumber perdarahan yang berakibat fatal.
  3. Sumber atau jalannya infeksi.

Klasifikasi robekan jalan lahir adalah sebagai berikut:

 

a)   ROBEKAN PERINEUM

PENGERTIAN

Adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat.

 

ETIOLOGI

  1. Kepala janin terlalu cepat lahir
  2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
  3. Adanya jaringan parut pada perineum
  4. Adanya distosia bahu

 

KLASIFIKASI

  1. Derajat satu: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum.
  2. Derajat dua: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum dan otot – otot perineum.
  3. Derajat tiga: robekan ini terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum dan otot – otot perineum dan sfingter ani eksterna
  4. Derajat empat: robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingter ani yang meluas sampai ke mukosa.

 

PENATALAKSANAAN

  1. Derajat I: robekan ini kalau tidak terlalu besar, tidak perlu dujahit
  2. Derajat II: lakukan penjahitan
  3. Derajat III dan IV: lakukan rujukan

 

 

 

 

b)   ROBEKAN SERVIKS

PENGERTIAN

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum melahirkan pervaginan. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahandan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdaraha yang tidak berhentimeskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik perlu diperkirakan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.

 

ETIOLOGI

  1. Partus presipitatus
  2. Trauma karena pemakaian alat – alat kontrasepsi
  3. Melahirkan kepala pada letak sungsang secara paksa, pembukaan belum lengkap.
  4. Partus lama.

 

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakan melalui pemeriksaan spekulum

 

PENATALAKSANAAN

  1. Jepit klem ovum pada ke-2 biji sisi portio yang robek, sehingga perdarahan dapat segera dihentikan.
  2. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan dimulai dari ujung atas robekan kea rah luar sehingga semua robekan dapat dijahit.
  3. Setelah tindakan periksa TTv, KU, TFU dan perdarahan
  4. Beri antibiotic profilaksis, kecuali bila jelas – jelas ditemui tanda – tanda infeksi.

 

 

c)    ROBEKAN DINDING VAGINA

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Robekan terjadi pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

 

PENATALAKSANAAN

  1. Pada robekan yang kecil dan superfisiil, tidak diperlukan penanganan khusus.
  2. Pada robekan yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan secara jelujur.
  3. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi, lakukan laparotomi dan pembukaan ligamentum latum.
  4. Jika tidak berhasil, lakukan pengangkatan arteri hipogastrika.

 

7.2.6.   INVERSIO UTERI

PENGERTIAN         

Inversion uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.

ETIOLOGI

  1. Grande multipara
  2. Atonia uteri
  3. Kelemahan alat kandungan
  4. Tekanan intraabdominal yang tinggi (batuk dan mengejan)
  5. Cara crade yang berlebihan
  6. Tarikan tali pusat
  7. Manual plasenta yang terlalu dipaksakan
  8. Retensio plasenta

 

PENATALAKSANAAN

  1. Lakukan pengkajian ulang
  2. Pasang infuse
  3. Berikan petidin dan diazepam IV dalam spuit berbeda secara perlaha – lahan, atau anastesia umum jika diperlukan.
  4. Basuh uterus dengan antiseptic dan tutup dengan kain basah (NaCl hangat) menjelang operasi
  5. Lakukan reposisi

 

7.2.7. SYOK OBSTETRIK

PENGERTIAN

Syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah ke dalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan yang tidak mampu mengeluarkan hasil metabolism.

PENYEBAB

  1. Perdarahan
  2. Infeksi berat
  3. Solusio plasenta
  4. Inversion uteri
  5. Emboli air ketuban
  6. Komplikasi anestesi

GEJALA KLINIK

  1. Tekanan darah menurun
  2. Nadi cepat dan lemah
  3. Keringat dingin
  4. Sianosis jari – jari
  5. Sesak nafas
  6. Penglihatan kabur
  7. Gelisah
  8. Oligouria

PENATALAKSANAAN

Penanganan syok terdiri dari tiga garis utama, yaitu:

  1. pengembalian fungsi sirkulasi darah dan oksigenasi
  2. eradikasi infeksi
  3. koreksi cairan dan elektrolit